2022 건강보험 본인부담상한제 상한액 소득분위 사전급여 사후환급금 신청방법 총정리

오늘은 건강보험 본인부담상한제 소득분위 사전급여 사후환급금 신청방법까지 총정리한 포스팅입니다. 병원을 자주 다니시는 분, 특히 요양병원을 이용하시는 분들이 있다면 내가 병원을 다니면서 사용했던 병원비에 대한 환급금을 신청해야 합니다.

 

 

1. 건강보험 본인부담상한제

 

건강보험 '본인부담상한제'는 8월부터 신청해서 9월쯤 혜택을 받을 수 있는데요. 본인부담 환급금 제도를 잘 몰라서 신청하지 못하는 분들도 많습니다. 한 사람당 평균 140만 원~150만 원을 환급받고 있습니다.

 

◈ 본인부담상한제란? ◈ 

 

국민건강보험공단에서 시행하고 있는 환급금 제도! 정식 명칭  '본인부담상한제'는 건강보험 가입자 중 과도한 의료비로 인해 생계에 부담을 느끼고 있는 분들을 지원해주기 위한 제도입니다.

 

내가 부담해야 하는 금액을 초과했을 때 초과 금액에 대해서 환급해주는 제도이다보니 내가 부담해야하는 상한액을 알고 있다면 그 금액을 초과하더라도 국가에서 나중에 환급해줄 수 있기 때문에 의료비 부담 없이 계속 진료를 받을 수 있는 좋은 제도입니다. 

 

단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인일부부담금 등은 제외합니다. 

 

매년 160만 명에서 170만 명이 환급받고 있습니다. 

 

◈ 본인부담상한액 기준 ◈

 

2022년 본인부담상한액 기준을 살펴보겠습니다. 

 

건강보험-본인부담상한액-기준

 

 

소득이 가장 낮은 분들은 1 분위, 소득이 가장 높은 분들은 10분위에 해당되는데요. 1분위는 83만원 까지가 본인부담 상한액 기준입니다. 2~3 분위는 103만 원이고 4~5 분위는 155만 원까지입니다.

 

요양병원에 입원하신 분들 중 입원일수 120일 초과하신 분들은 1분위 128만 원, 2~3분위 160만 원, 4~5분위 217만 원까지 인정하고 있습니다.

 

그리고 표에 보시는 것처럼 6 분위부터 10 분위까지는 요양병원 일반병원 따지지 않고 같은 상한액을 기준으로 삼고 있습니다.

 

6~7 분위에 해당되신다면 연간 상한액은 289만 원, 8 분위는 360만 원, 9 분위는 443만 원, 10 분위는 598만 원까지가 본인부담상한액입니다. 

 

◈ 본인부담상한금액 정산방법 ◈ 

 

본인부담상한금액 정산방법으로 사전급여 사후급여 이렇게 두가지가 있습니다.

 

 

 

• 사전급여

사전급여는 동일한 병원에서 연간 발생한 건강보험 본인부담금이, 그해 최고 상한액(2022년 기준 598만 원)을 초과하는 경우, 환자에게 받지 않고 병원에서 직접 건강보험공단에 청구하는 방법입니다.

 

참고로 요양병원은 2020년부터 사전급여 방법을 폐지하였습니다. 일부 요양병원에서 진료비를 미리 할인해주는 것처럼 하거나 아예 월 얼마로 약정하는 등으로 환자를 유인하고 알선하는데 약용되는 사례가 발견됐기 때문입니다 

 

• 사후급여

1월 1일부터 12월 31일까지 본인이 부담한 진료비 전체를 계산하여 환급해주는 방법으로 건강보험공단이 계산하고 정산합니다.

 

사전급여에서 구간 적용을 제대로 적용받지 못한 경우 사후급여로 정산을 합니다. 또한 여러병원에서 소액의 진료비가 모인 경우, 1년 합산금액이 내 한도액을  초과하는 경우 사후급여로 환급을 받게 됩니다.  

 

 

◈  예시 ◈ 

 

이렇게만 설명드리면 어렵게 느껴질 수 있기 때문에 예시로 설명드리겠습니다.

 

• 예시 1

Q. 가입자가 2022년 1월 1일~12월 31일까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만 원(A병원 500만 원, B병원 200만 원, C약국 70만 원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 50%(소득분위 4~5 분위)에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은? (단, 요양병원 입원일수 120일 초과)

 

A. 770만 원(본인부담금) - 217만원(본인부담상한액) = 553만 원(사후 환급금)

 

설명: 본인이 지불한 770만 원에서 (요양병원에 입원하지 않았다면 155만 원까지이지만) 요양병원에 입원했기 때문에 요양병원 입원일수에 대한 본인부담상한액을 적용해서 4~5 분위에 해당하는 217만 원을 빼면 553만 원을 사후환급금으로 받게 됩니다. 

 

여기서 만약 요양병원 입원일수 120일 초과하지 않았다면 155만 원의 본인부담상한액을 적용받습니다.

 

• 예시 2

Q. 가입자가 2022년 1월 1일~12월 31일까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 550만 원(A병원: 400만 원, B병원: 100만 원, C약국:50만 원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 10%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은? (단, 요양병원 입원일수 120일 이하)

 

A. 550만 원(본인부담금) - 83만 원(본인부담 상한액) = 467만 원(사후 환급금)

 

설명: 본인이 1년 동안 총 부담한 550만 원에서 요양병원 입원일수가 120일 이하이기 때문에 83만 원 본인부담상한액을 적용해서 83만 원을 뺀 467만 원을 사후환급금으로 받을 수 있습니다. 

 

2. 본인부담상한제 신청방법

 

본인부담상한제 신청방법에 대해 말씀드리겠습니다. 

 

• 내가 만약 사후환급금 지급 대상자일 경우 국민건강보험공단에서 안내문과 신청서를 발송합니다. (매년 8월 말~9월 초)
  
  
• 안내문을 받은 지급 대상자는 고객센터 또는 가까운 지사로 전화·팩스·우편·인터넷·방문 등을 통해 본인 계좌로 지급 신청하시면 됩니다. 

 

그런데 만약 이런 지급신청서를 받지 못했다면 국민건강보험공단 고객센터 (1577-1000) 또는 가까운 국민건강보험공단 지사에 문의하셔야 합니다. 

 

◈ 인터넷 신청방법 ◈

 

인터넷이나 앱을 통해서도 신청 가능합니다.

 

국민-건강보험공단-홈페이지

 

내가 받을 수 있는 환급금이 있다면 국민건강보험공단 홈페이지에 접속하신 후 민원 여기요-개인 민원 클릭!

 

 

국민-건강보험공단-홈페이지

 

 

다음 화면에서 환급금(지원금) 조회/신청 클릭! 

 

 

국민-건강보험공단-홈페이지

 

본인인증 후 이렇게 신청 가능한 환급금 조회가 가능합니다. 이런 내용도 어렵다면 바로 국민건강보험공단 콜센터 1577-1000번으로 전화하셔서 확인하시면 됩니다. 

 

 

 

 

 

 

 

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1인당 평균 140만 원 정도 예측하고 있는데 이런 내용을 알지 못해 신청하지 못하는 분들이 없기를 바랍니다. 다른 도움될만한 포스팅도 아래 첨부하겠습니다.

 

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