안녕하세요. 오늘은 의료급여 수급권자가 의료급여를 이용할 때 반드시 주의해야 할 사항과 의료급여 부당청구 신고 및 포상금 제도, 의료급여 외에 지원받을 수 있는 의료 혜택까지 총정리한 포스팅을 들고 왔습니다. 반드시 필독하셔서 불이익을 받는 일이 없으시기 바라며 최대한 모든 의료 혜택을 다 받으시기 바랍니다.
1. 의료급여 이용 시 주의사항
이번에는 의료급여 이용 시 유의사항에 대해 살펴보겠습니다.
- 의료급여 상한일수
의료급여는 질환별로 사용할 수 있는 상한일수가 있습니다. 상한일수는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지 병. 의원을 방문하여 진료받은 일수와 입원 일수 , 투약일 수를 모두 합산하여 산정되며 등록 중증질환, 등록 희귀. 중증 난치질환(결핵 포함)은 각 질환별로 연간 365일, 만성고시질환은 각 질환별로 연간 380일, 그 외 기타 질환은 모두 합산하여 연간 400일입니다.
만일 상한일수를 초과하여 의료급여를 받아야 할 경우 상한 일수를 초과하기 전 시. 군. 구청에서 연장승인을 받아야 하는데 등록 중증질환, 등록 희귀. 중증 난치질환은 1회 90일 연장, 만성고시질환은 1회 75일 연장, 기타 질환은 1회 90일, 2회 55일씩 총 2회까지 연장 가능합니다.
- 조건부 연장승인
연장승인 신청자 중 등록 중증질환, 등록 희귀. 중증 난치질환(결핵 포함)으로 각각 급여일수 455일 (상한 일 수 365일+ 1차 연장 90일), 만성고시질환 중 하나의 질환으로 각각 급여일수 455일(상한 일 수 380일+1차 연장 75일), 기타 질환 급여일수 545일(상한 일 수 400일+ 1차 연장 90일+2차 연장 55일)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 경우 의료급여 기간의 선택범위를 차기연도 말까지 제한하는 조건으로 조건부 연장승인을 신청할 수 있습니다.
다만 연간 급여일수 365일을 초과하는 수급권자가 연장승인 신청 대상자임에도 신청을 하지 않을 시에는 독촉기간 만료일로부터 신청서 제출 시까지 의료급여 기간 및 약국에서 발생한 진료비 중 급여 비용에 대하여 건강보험 수준의 본인부담률 (입원 20%, 외래. 약국 30% 부담)을 부담해야 하며 연장승인 신청서를 제출했으나 연장 불승인을 받은 경우에도 불승인 결정일로부터 3개월간 급여비용에 대하여 건강보험 수준의 본인부담률(입원 20%, 외래. 약국 30% 부담)을 부담해야 합니다.
- 선택의료급여기관 제도
선택의료급여기관 제도는 여러 의료급여기관 이용에 따른 병용금기 및 중복투약으로 인한 발생 가능성이 높은 조건부 연장승인 대상자에 한해 본인이 선택한 1~2개의 의료급여기관을 차기연도 말까지 이용하도록 하는 제도입니다.
선택의료급여기관은 제1차 의료급여기관 중 한 곳을 선정하는 것이 원칙이며 복합질환으로 6개월 이상 진료가 필요하다는 진단서 또는 소견서 첨부 시 추가 선택병원 지정이 가능합니다.
또한 선택의료급여기관 외에 다른 의료급여기관에서 진료가 필요한 경우 선택의료급여기관에서 의료급여 의뢰서를 발급받아 이용해야 합니다. <참고: 선택의료급여기관 이용 시 1종 수급권자 본인부담 X/ 2종 수급권자 본인부담 O>
- 동일성분 의약품 중복투약자 관리
의료급여제도에서는 동일상병으로 여러 의료급여기관에 다니며 동일 성분 의약품을 중복 투약하는 것을 방지하기 위해 동일성분 의약품 중복투약자 관리를 하고 있는데요.
중복투약 관리기준은 둘 이상의 의료급여기관을 방문하여 동일한 상병으로 동일성분 의약품을 6개월 동안 215일 이상 처방 조제받은 경우입니다.
중복투약 시 위반 횟수에 따라 약제비 전액 본인부담이 발생하는데 최초 위반의 경우 중복투약 사실통지서를 발송하고 사례관리를 실시하게 되며 2차 위반자는 3개월 동안 약제비 전액 본인부담, 3차 위반자는 6개월 동안 약제비 전액을 본인이 부담해야 합니다. 3차 이상 위반자는 가중제재가 지속됩니다.
2. 부당청구 신고 및 신고포상금 제도 & 의료급여 사례관리사업
- 의료급여 부당청구 신고 및 신고포상금 제도
국민의 조세로 운영되는 의료급여 기금의 건전한 관리와 수급권자의 권익보호, 올바른 진료청구를 위한 의료급여 부당청구 신고 및 신고포상금 제도.
진료받은 내역이 건강보험공단에서 통보한 진료내역과 다른 경우, 신고를 통해 의료급여기관에서 허위/부당 청구한 사실이 확인된 경우 일정 금액을 포상금으로 지급하는 제도로 수급자 주소지 관할 보장기관 또는 의료급여기관 소재지 관할 보장기관에 신고하시면 됩니다.
- 의료급여 사례관리사업
누군가에겐 생명이 되고 누군가에겐 삶의 희망이 되는 의료급여제도. 국민의 건강과 행복을 위한 제도인만큼 의료급여제도의 오남용이 지속될 경우 수급권자의 건강에 위협이 될 뿐만 아니라 의료급여제도의 신뢰도와 지속 가능성에도 악영향을 미치게 됩니다.
이를 방지하기 위해 보건복지부에서는 의료급여 사례관리를 실시하고 있습니다. 시. 도, 시. 군. 구에 배치된 의료급여 관리사가 방문, 전화, 서신 등을 통해 의료급여 수급권자의 건강관리 능력 향상과 적정 의료 이용 및 의료기관 이용 상담, 의료급여 제도 안내 등 수급권자의 건강한 삶과 살의 질 향상을 위해 노력하며 건강지킴이 역할을 수행하고 있습니다.
3. 의료급여 외에 지원받을 수 있는 의료혜택은?
- 성인 암환자/소아암 환자/희귀 질환자 의료비 지원
치료가 어렵거나 지속적인 치료가 필요한 성인 암환자, 소아암 환자, 희귀 질환자에 의료비 지원이 있는데요. 세부 내용은 다음과 같습니다.
- 재난적 의료비 지원
또한 병. 의원 이용 시 본인이 부담해야 하는 과도한 진료비와 약제비 부담을 덜어드리기 위해 재난적 의료비를 지원하고 있습니다.
- 긴급복지지원제도/국가 건강검진/노인 결핵검진
마지막으로 긴급복지지원제도(의료지원) , 국가 건강검진, 노인 결핵검진 관련 내용은 다음과 같습니다.
이와 같은 지원을 받고자 하는 경우에는 관할 보건소, 국민건강보험공단, 시. 군. 구 또는 읍. 면. 동에서 신청하면 됩니다. 어려운 이웃의 건강지킴이 의료급여제도. 조금 더 행복한 내일 건강한 미래를 위해 수급권자 여러분의 적극적인 참여와 올바른 권리의식이 필요합니다.
이상 모든 포스팅을 마치겠습니다. 의료급여 수급권자 이용절차 및 본인부담금 , 의료급여 지원 혜택에 대해 총정리한 포스팅도 정성 들여 작성했으니 참고하시기 바랍니다.
의료급여 수급권자 이용절차 지원 혜택 총정리 필독
안녕하세요. 오늘은 의료급여 수급권자 이용 절차 및 지원 혜택들을 모두 청정리 해보는 시간을 갖도록 하겠습니다. 의료급여제도는 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료
dosol55.tistory.com
댓글